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Destaques

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Infertilidade

"Infertilidade" a primeira abordagem para o ginecologista


Infertilidade: 12 meses de tentativa de gestação sem sucesso


    Etiologia
  • Fator Masculino: 35%
  • Fator Ovariano: 15%
  • Fator Tubo peritoneal: 35%
  • Infertilidade Sem Causa Aparente: 10%
  • Outros: 5%

1) Fator Masculino

35-40% das causas de infertilidade, 1/3 de causas tratáveis.

Quando investigar?
Sempre que houver infertilidade

Investigação tem baixo custo e pode diminuir o valor total final do tratamento

    Análise Seminal
  • Volume ejaculado
  • pH
  • Concentração de leucócitos
  • Concentração
  • Motilidade
  • Vitalidade
  • Morfologia Kruger

Concentração e motilidade são os fatores mais importantes.

Concentração: > 15 x 1.000.000/ ml
Motilidade: A+B> 32%
Vitalidade: vivos > 58%

Kruger
Normal > 4%
Método subjetivo
Alterações somente de morfologia acabam não sendo valorizadas


Processamento Seminal
Centrifuga o sêmen
< 5.000.000 - FIV
5.000.000 a 10.000.000 - IIU
> 10.000.000 - tentar engravidar em casa



2) Fator Ovulatório

15%

Principais causas: SOP e Baixa Reserva Ovariana

Síndrome dos Ovários Policísticos

    Diagnóstico
  • Critérios de Roterdã (2 de 3):
    • Oligo-ovulação e/ou Anovulação
    • Sinais clínicos ou bioquímicos de hiperandrogenismo
    • Ovários policísticos (USTV basal: 12 ou mais folículos medindo entre 2 e 9mm OU volume > 10cc em pelo menos um dos ovários)

  • Excluir outras causas de hiperandrogenismo:
    • Tumor secretor de androgênios
    • Androgênios exógenos
    • Síndrome de Cushing
    • Hiperplasia Congênita da Supra Renal Forma Não Clássica
    • Acromegalia
    • Patologias da Tireiode
    • Hiperprolactinemia

Ovários Multifoliculares: pode levar a ciclos irregulares, não confundir com SOP.

SOP + Desejo Gestacional

Pesquisa Básica

    Anamnese, exame físico e exames gerais
  • Exames:
    • TTGO com insulinemia (0' e 120')
    • Perfil lipídico
    • Enzimas hepáticas
    • FSH, LH, E2, PRL, TSH e T4L
    • Testosterona total
    • Androstenediona
    • S-DHEA
    • 17alfa-OH Progesterona
    • SHBG

    Espermograma

    Ultrassonografia Transvaginal

    Histerossalpingografia:
  • paciente com mais de 35 anos
  • história de gestação ectópica
  • suspeita de endometriose
  • cirurgia pélvica prévia

    Reserva Ovariana
  • Exames:
    • FSH
    • LH
    • ESTRADIOL
    • AMH
    • CFA

Perfil Hormonal (FSH, LH e Estradiol): colher entre o 2º e 5º dias do ciclo

O nível de FSH basal maior ou igual a 8UI/L está associado com o decréscimo da fecundidade, independente da idade da mulher ou intervalo do ciclo.

Hormônio Anti Mülleriano (AMH): pode ser colhido em qualquer época do ciclo, valor de referência controverso.

Contagem de Folículos Antrais (CFA): depende da fase do ciclo, examinador dependente.

    Idade:
  • Primeiro casamento tardio
  • Aumento do nível de escolaridade
  • Aumento da participação da mulher no mercado de trabalho
  • Aumento do número de divórcios

    Maior tempo de exposição:
  • Endometriose
  • DSTs
  • Cirurgias Pélvicas
  • Tabaco, radiação, etc.

    Idade > 34 anos:
  • Embriões com menor capacidade de desenvolvimento
  • Mais mutações
  • Mais abortamentos



3) Fator Tubário

    DST
  • Doença inflamatória pélvica e DSTs
  • Neisseria gonorrhoea e Chlamydia trachomatis
  • O risco de infertilidade aumenta a cada episódio sucessivo de DIPA e com sua severidade
  • As infecções por Chlamydia podem ser silenciosas

    Endometriose
  • Inflamação pélvica e aderências
  • Obstrução tubárea
  • Distorção da anatomia pélvica
  • Diminuição da qualidade ovocitária/embrionária

Óvulos de pacientes com endometriose têm pior performance no laboratório.

    Abortamentos provocados

    Tabagismo
  • Alteração da motilidade tubárea e do muco cervical

    Cirurgias Pélvicas
  • Apendicectomia

    Gestações Ectópicas


Exame Padrão Ouro: Histerossalpingografia

Cote - Sem imagem de útero e trompas e com contraste bem distribuído na cavidade pélvica, afasta possibilidade de aderências pélvicas.



4) Fator Anatômico

Exame Padrão Ouro: Ultrassonografia Transvaginal

    Avalia
  • cavidade uterina
  • trompas (hidrossalpinge)
  • ovários

    Histeroscopia
  • 2 opiniões:
    • realização de rotina
    • realizar somente se USTV alterada

Laparoscopia
Para casos selecionados


TRATAMENTO

1) Indução da Ovulação + Coito Programado
- Fator ovulatório

2) Inseminação Intrauterina
- Fator ovulatório
- ISCA
- Ejaculação precoce
- Vaginismo
- Impotência psicogênica
- Hipospádias
- Ejaculação retrógrada

3) Fertilização in vitro
- Falha em tentativas de baixa complexidade
- Fator tubo peritoneal
- Fator Masculino

4) ICSI
- Fator Masculino grave (ex: azoospermia)
- Coleta alternativa
- Falha na fertilização
- Poucos ovócitos
- Vitrificação


Preservação da Fertilidade
Em casos de:
- Tratamento gonadotóxico (oncológico, hematológico, reumatológico)
- Cirurgia ovariana (endometriose, cistos, tumores benignos)
- Social (desejo de postergar a maternidade)
Doenças Virais - HIV

Homem + / Mulher -
IIU ou FIV/ICSI com lavado seminal PCR negativo

Homem - / Mulher +
IIU a depender do estado clínico da mulher

Ambos +
IIU com lavado seminal
FIV/ICSI a depender de co-infecções e do estado clínico da mulher


Casal Homoafetivo / Mulheres sem parceiro
- CFM permite a realização de técnicas de reprodução assistida por qualquer indivíduo capaz
- Legislação legitima a família monoparental
- Legitimidade para realização de reprodução assistida


Gestação de Substituição

Indicações:
- Ausência de útero
- Alteração anatômica uterina incompatível com gestação
- Doença clínica incompatível com gestação
- Aborto habitual sem causa, refratário ao tratamento empírico

Legislação permite que seja usado parente até 4º grau ou autorizado pelo CRM


RESUMO - GUIDELINE ASRS

- Em mulheres com ciclos irregulares, nenhum teste adicional é necessário para o diagnóstico de anovulação.

- Em mulheres anovuladoras, testes adicionais devem ser realizados após a falha de 3 a 6 ciclos de indução da ovulação.

- A reserva ovariana deve ser avaliada em casos selecionados, onde há risco de diminuição da reserva.

- A biópsia endometrial para "datação" do endométrio não é método válido para avaliação da função lútea ou dignóstico de deficiência da fase lútea. Deve ser limitada a casos de patologia endometrial.

- O TPC não é teste válido para avaliação do fator cervical e não deve ser incluído na avaliação da mulher infértil.

- A avaliação da cavidade uterina é importante e deve ser realizada por histerossalpingografia, ultrassonografia ou histeroscopia.

- A avaliação da permeabilidade tubárica é importante, porém todos os métodos disponíveis tem limitações que dvem ser consideradas durante sua interpretação.

- A laparoscopia pode ser indicada quando há evidência ou forte suspeita de endometriose avançada, obstrução tubárica e aderências "significativas".


PROTOCOLO SANTA CASA

Pesquisa Básica:
- Anamnese, exame físico e exames gerais
- Espermograma
- Ultrassonografia transvaginal
- Histerossalpingografia
- Exames (FSH, LH, E2, PRL, TSH, T4L, Sorologias, Perfil para SOP
- Histeroscopia - casos selecionados
- Laparoscopia - casos selecionados


PERGUNTAS

1) Qual o valor do teste pós coito como diagnóstico de fator cervical?
Pouco sensível e pouco específico. É uma opção para casais com possibilidade de coito programado.

2) Como é realizada a inseminação intra uterina em paciente com vaginismo?
É realizada indução da ovulação com ultrassonografia seriada e tentativa, caso necessário, realizar com sedação.

3) Qual o valor do AMH na avaliação da reserva ovariana?
Difícil avaliação por valores não muito bem estabelecidos, difícil utilizar na tomada de decisão. Somar métodos: USTV, dosagem hormonal. Valor normal na referência: > 1.

4) Como deve ser a abordagem psicológica e orientações para mulheres de 37-42 anos sem parceiro?
Deve-se conversar sobre planos de gestação antes da possibilidade de infertilidade.

5) Como realizar indução da ovulação em pacientes que farão quimioterapia neoadjuvante?
Não existem estudos, procedimento experimental. A indução da ovulação é feita após a cirurgia e antes da quimioterapia adjuvante.




Resumo da aula: Marina Alexandre e Adrienne Lucarelli

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